İlaçların Yan Etkileri
İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozuklukları ve İlaçların Yan Etkileri
İlaçların yol açtığı hareket bozuklukları Anabölüm H’de kapsanmıştır, çünkü 1) ruhsal bozuklukların ya da diğer sağlık durumlarının ilaçlarla yöne tilmesinde ve 2) ruhsal bozuklukların ayırıcı tanısında (örn. kaygı bozuklukla rına karşı nöroleptiklerin yol açtığı akatizi; malign katatoniye karşı nöroleptik malign sendrom) sıklıkla karşılaşılan önemleri vardır. Bu hareket bozukluk ları, “ilaçların yol açtığı” olarak adlandırılsalar da, özellikle kimi hareket bozuklukları, ilaçla karşılaşmadan da ortaya çıkabildiği için, ilaçla karşılaşmayla hareket bozukluğunun gelişmesi arasında nedensel ilişki kurmak çoğu kez güç olur. Bu bölümde sıralanan durumlar ve sorunlar ruhsal birer bozukluk değildir.
Nöroleptik terimi artık tutulmamaktadır, çünkü antipsikotik ilaçların ola ğandışı hareketlere neden olabileceğini vurgulamaktadır, antipsikotik terimi birçok bağlamda bunun yerini almıştır. Nöroleptik terimi, yine de, bu bağ lamda uygun düşmektedir. Daha yeni antipsikotik ilaçlar, ilaçların yol açtığı kimi bozukluklara daha az neden oluyorsa da, bu bozukluklar yine de ortaya çıkmaktadır. Nöroleptik ilaçlar arasında, geleneksel, “tipik” ya da birinci ku şak antipsikotik ilaçlar (örn. klorpromazin, haloperidol, flufenazin); “atipik” ya da ikinci kuşak antipsikotik ilaçlar (örn. klozapin, risperidon, olanzapin, ketiapin); bulantı ve gastroparezi gibi belirtilerin tedavisinde kullanılan bir takım dopamin reseptörü blokörü ilaçlar (örn. proklorperazin, prometazin, trimetobenzamid, tietilperazin, metoklopramid) ve antidepresan olarak pazarlanan amoksapin vardır.
İlaçların Yol Açtığı Parkinsonizm
332.1 ( G 21 .11) Nöroleptiklerin Yol Açtığı Parkinsonizm
332.1 (G21.19) Diğer İlaçların Yol Açtığı Parkinsonizm
Bir ilaca (örn. bir nöroleptik) başlandıktan, ilacın dozunu artırdıktan ya da ekstrapiramidal belirtileri tedavi etmek için kullanılan ilacın dozunu azalttıktan sonra, birkaç hafta içinde gelişen, parkinson tremoru, kas katılığı (rjiditesi), akinezi (hareket yitimi ya da hareketleri başlatma güçlüğü) ya da bradikinezi (davranışlarda yavaşlama).
Nöroleptik Malign Sendrom 333.92 (G21.0)
Nöroleptik malign sendrom, alışageldik biçimiyle tam oturduğunda kolaylıkla tanınabilirse de, başlangıcı, görünümü, ilerlemesi ve sonlanımı sıklıkla çoktürlüdür. Aşağıda tanımlanan klinik özellikler, nöroleptik malign sendrom tanısı koymak için en önemli olduğu düşünülen özelliklerdir.
Tanısal Özellikler
Hastalar, genellikle, belirtilerin gelişmesinden önceki 72 saat içinde bir dopamin antagonistiyle karşılaşmışlardır. Hipertermiye (ağızdan ölçümde en az iki kez >38.0aC) eşlik eden aşırı terleme nöroleptik malign sendromun ayırt ettirici bir özelliğidir ve bu özelliği ile antipsikotik ilaçların nörolojiyi ilgilendiren diğer yan etkilerinden ayrılır. Isı düzenleme merkezinin çöktü ğünü gösteren aşırı ısı yükselmeleri daha çok nöroleptik malign sendrom tanısını destekler. En ağır biçiminde, “kurşun boru” olarak tanımlanan, ge nellikle antiparkinson ilaçlara yanıt vermeyen yaygın katılık, bu bozukluğun en önemli özelliğidir ve nörolojiyi ilgilendiren diğer belirtiler (örn. tremor, siyalore, akinezi, distoni, trismus, miyoklonus, dizartri, disfaji, rabdomiyoliz) buna eşlik edebilir. Sıklıkla, olağan değerlerinin üst sınırının en az dört katı yükselen kreatin kinaz görülür. Deliryum ya da stupordan komaya dek giden aralıkta bilinç düzeyi değişiklikleri ile belirli ruhsal durum değişiklikleri çoğu kez erken bir bulgudur. Etkilenen kişiler uyanık, ancak şaşkın görünebilirler, katatonik stuporla uyumlu bir biçimde tepki vermeyebilirler. Herhangi bir zaman, otonom etkinleşme ve değişkenlik (taşikardi [hız >% 25 üzerinde], terleme, kan basıncı yükselmesi [sistolik ya da diyastolik >% 25 üzerinde] ya da dalgalanma [24 saat içinde >20 mmHg diyastolik değişiklik ya da >25 mmHg sistolik değişiklik], idrar kaçırma ve soluklukla kendini gösteren) gö rülebilir ve tanı için erken bir ipucu sağlar. Takipne (hız >% 50 üzerinde) sık görülür, solunum sıkıntısı (metabolik asidoz, hipermetabolizma, göğüs duvarı daralması, aspirasyon pnömonisi ya da pulmoner emboliden kaynaklanan) görülebilir ve birden solunum durmasına gidebilir.
Enfeksiyon ve zehirlenme nedenlerini, metabolizma ve nöropsikiyatriyle ilgili nedenleri ya da komplikasyonları dışlamak için laboratuvar incelemelerini de kapsayan genel bir tanısal değerlendirme yapılmalıdır (bak. aşağıda, “Ayırıcı Tanı” bölümü). Nöroleptik malign sendroma birçok laboratuvar olağandışılığı eşlik ederse de, hiçbir tek olağandışılık bu tanı için özgül değil dir. Nöroleptik malign sendromu olan kişilerde lökositoz, metabolik asidoz, hipoksi, serum demiri derişiminde azalma, serum kas enzimlerinde ve katekolaminlerde artma olabilir. Beyin-omurilik sıvısı incelemeleri ve nörogörüntüleme çalışmalarından elde edilen bulgular genellikle olağanken, elektroensefalografi genel bir yavaşlama gösterir. Ölümcül olgularda otopsi bulguları özgül değildir ve komplikasyonlarına göre değişkenlik gösterir.
Gelişme ve Gidiş
Veri tabanı çalışmalarından elde edilen kanıtlar, antipsikotiklerle tedavi edi len kişilerde nöroleptik malign sendromun insidans hızının % 0.01-0.02 arasında olduğunu düşündürmektedir. Belirti ve bulguların zamanla ilerlemesi, nöroleptik malign sendrom tanısı ve sonlanımıyla ilgili önemli ipuçları sağlar. Ruhsal durum değişikliği ve nörolojiyle ilgili diğer bulgular genel bulgular dan önce ortaya çıkar. Belirtilerin başlangıcı, ilacın başlanmasından saatler- günler sonra olur. Kimi olgularda, ilaca başlandıktan sonraki 24 saat içinde, çoğunda ilk hafta içinde, neredeyse bütün olgularda 30 gün içinde gelişir. Çoğu olguda, sendromun tanısı konunca ve oral antipsikotik ilaç kesilince, kendisiyle sınırlı kalır. İlacın kesilmesinden sonra ortalama iyileşme süresi 7-10 gündür. Çoğu kişi bir hafta içinde, neredeyse tümü 30 gün içinde iyi leşir. Uzun etki süreli antipsikotikler işe karışmışsa bu süre uzayabilir. Akut hipermetabolik sendrom çözüldükten sonra nörolojiyle ilgili kalıntı bulguların haftalarca sürdüğü kişilere ilişkin bildiriler vardır. Çoğu nöroleptik malign sendrom olgusunda belirtilerin tam çözülmesi sağlanabilir; ancak bu bozukluk tanınmayınca ölüm oranlarının % 10-20 dolaylarında olduğu bildirilmiştir. Çoğu kişide, antipsikotik ilaçla yeniden karşılaşınca bir yineleme görülmez, ancak kimisinde, özellikle böyle bir dönemden kısa bir süre sonra antipsikotik ilaca yeniden başlanırsa yineleme görülür.
Çıkma Olasılığı ve Sonlamın Etkenleri
Antipsikotik ilaç verilen her kişide nöroleptik malign sendrom çıkma olasılığı vardır. Nöropsikiyatriyi ilgilendiren herhangi bir tanıya özgül değildir ve dopamin antagonistleri alan, tanı konabilir bir ruhsal bozukluğu olmayan kişi lerde de ortaya çıkabilir. Nöroleptik malign sendrom ortaya çıkma olasılığını artıran klinik, genel ve metabolizmayla ilgili etkenler arasında ajitasyon (ajitasyon), bitkinlik, dehidratasyon ve demir eksikliği vardır. Tek tek olguların % 15-20’sinde antipsikotik kullanımıyla geçirilmiş eski bir dönemin tanımlanı yor olması, kimi hastalarda altta yatan bir duyarlılığın olduğunu düşündürür. Nörotransmitter reseptör polimorfizmlerine dayalı kalıtımsal bulgular sürekli olarak yinelenememiştir.
Neredeyse bütün dopamin antagonistleri nöroleptik malign sendroma yol açmışsa da, gücü yüksek (yüksek potensli) antipsikotiklerde bu olasılık, gücü düşük antipsikotiklere ve daha yeni atipik antipsikotiklere göre daha yüksektir. Daha yeni antipsikotiklerde kesimsel ya da ağır olmayan biçimleri ortaya çıkabilir, ancak eski ilaçlarla bile nöroleptik malign sendromun ağırlığı değişir. Sağlık kuruluşlarında kullanılan dopamin antagonistleri (örn. metoklopramid, proklorperazin) de neden olmuştur. Parenteral uygulama, hızlı doz ayarlamaları ve toplam ilaç dozunun daha yüksek olması bu sendromun orta ya çıkma olasılığını artırmıştır; ancak, nöroleptik malign sendrom genellikle antipsikotiklerin tedavi edici doz aralığında ortaya çıkar.
Ayırıcı Tanı
Nöroleptik malign sendrom, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, inflamatuvar ya da otoimmün durumlar, status epileptikus, subkortikal yapısal lezyonlar ve sistemik durumlar (örn. feokromositoma, tirotoksikoz, tetanoz, güneş çarpması) gibi nöroloji ve genel sağlık durumuyla ilgili diğer ağır durumlardan ayırt edilmelidir.
Nöroleptik malign sendrom, serotonin sendromu, dopamin agonistlerinin birden kesilmesinden sonra ortaya çıkan parkinson benzeri hipertermi sendromu, alkol ya da dinginleştirici (sedatif) yoksunluğu, anestezi sırasında ortaya çıkan malign hipertermi, uyarıcıların ve varsandıranların (hallüsinojenlerin) kötüye kullanımıyla ortaya çıkan hipertermi ve antikolinerjiklerden kaynaklanan atropin zehirlenmesi gibi başka madde ya da ilaçların kullanımı sonucu ortaya çıkan benzer sendromlardan da ayırt edilmelidir.
Şizofrenisi ya da bir duygudurum bozukluğu olan kişiler, az görülen birtakım durumlarda, malign katatoni gösterebilirler ve bu durum nöroleptik ma lign sendromdan ayırt edilemeyebilir. Kimi araştırmacılar, nöroleptik malign sendromu, malign katatoninin ilaca bağlı biçimi olarak düşünürler.
İlaçların Yol Açtığı Akut Distoni 333.72 (G24.02)
Bir ilaca (bir nöroleptik gibi) başlandıktan, ilacın dozunu artırdıktan ya da ekstrapiramidal belirtileri tedavi etmek için kullanılan ilacın dozunu azalttık tan sonra, birkaç gün içinde gelişen, göz (okulojir kriz), baş, boyun (tortikollis ya da retrokollis), kol-bacak ya da gövde kaslarının olağandışı ve uzun süreli kasılmasıdır.
İlaçların Yol Açtığı Akut Akatizi 333.99 (G25.71)
Bir ilaca (bir nöroleptik gibi) başlandıktan, ilacın dozunu artırdıktan ya da ekstrapiramidal belirtileri tedavi etmek için kullanılan ilacın dozunu azalttık tan sonra, birkaç hafta içinde gelişen, öznel huzursuzluk yakınmalarının yanı sıra sıklıkla gözlenen aşırı hareketlerdir (örn. bacakların yerinde duramama hareketleri, bir ayağını, sonra diğer ayağını sallama, adımlayıp durma, oturamama ya da kıpırdamadan duramama).
Geç ( Tardiv ) Diskinezi
En az birkaç ay, nöroleptik bir ilaç kullanılmasıyla birlikte gelişen, genelde dil, yüzün alt kesimi ve çeneyi ve kolları-bacakları tutan (ancak kimi zaman farinks, diyafram ya da gövde kaslarını da tutar), istemdışı atetoid ya da koreiform hareketlerdir (en az birkaç hafta sürer).
Yaşlı kişilerde belirtiler daha kısa süreli ilaç kullanımından sonra da gelişebilir. Kimi hastalarda bu tür hareketler, nöroleptik ilaçların kesilmesinden, değiştirilmesinden ya da dozlarının azaltılmasından sonra ortaya çıkabilir. Bu duruma nöroleptik çekilmesiyle gelişen diskinezi adı verilir. Nöroleptik çe kilmesiyle gelişen diskinezi genellikle zamanla sınırlı olduğu ve 4-8 haftadan daha kısa sürdüğü için, bu süreden daha uzun süren diskineziler geç diskinezi olarak düşünülmelidir.
Geç Distoni 333.72 (G24.09) Geç Akatizi 333.99 (G25.71)
Nöroleptik ilaç kesilse ya da dozu azaltılsa bile, haftalar ya da yıllarca sürebilen, tedavinin ileri bir evresinde çıkmasıyla ayırt edilen, distoni ya da akatizi gibi diğer tür bir hareket sorununu kapsayan, geç ortaya çıkan bir sendromdur.
İlaçların YolAçtığı Duruş Tremoru 333.1 (G25.1)
İlaç kullanımı (örn. lityum, antidepresanlar, valproat) ile birlikte gelişen ve belirli bir duruşu sürdürme girişimleri sırasında ortaya çıkan ince tremor (ge nellikle 8-12 Hz aralığında). Bu tremor, kaygı, kafein ve diğer uyarıcı madde lerin kullanımı sırasında görülen tremora benzer.
Diğer İlaçların Yol Açtığı Hareket Bozukluğu 333.99 (G25.79)
Bu kategori, yukarıda sıralanan herhangi özgül bir bozukluğun kapsamına girmeyen, ilaçların yol açtığı hareket bozuklukları içindir. Örnekleri arasında,
- nöroleptikler dışında kalan ilaçların kullanımıyla ortaya çıkan nöroleptik malign sendromu andıran görünümler ve
- diğer ilaçların yol açtığı geç or taya çıkan durumlar vardır.
Antidepresan Bırakma Sendromu
995.29 (T43.205A) İlk karşılaşma
995.29 (T43.205D) Sonraki karşılaşma
995.29 (T43.205S) Hastalık kalıntısı (sekel)
Antidepresan bırakma sendromu, antidepresan bir ilacın, en az bir ay sürey le, sürekli olarak alındıktan sonra, birden kesilmesiyle (ya da dozun belirgin olarak azaltılmasıyla) ortaya çıkabilen bir belirtiler takımıdır. Belirtiler genel likle 2-4 gün içinde başlar ve özgül duyusal, bedensel ve bilişsel-duygusal gö rünümleri vardır. Sıklıkla bildirilen duyusal ve bedensel belirtiler arasında ışık çakmaları, “elektrik şoku” duyumları, bulantı, seslere ya da ışıklara karşı aşırı tepkisellik vardır. Özgül olmayan bir kaygı ve korku duyguları da bildirilebilir. Aynı ilaca yeniden başlanmasıyla ya da benzer etki düzeneği olan değişik bir ilaca başlanmasıyla belirtiler yatışır. Sözgelimi, serotonin-noradrenalin gerialım inhibitörü yoksunluğundan sonra başlayan bırakma belirtileri trisiklik bir antidepresan başlanarak yatıştırılabilir. Antidepresan bırakma sendromu olarak nitelendirilebilmesi için, belirtilerin antidepresan ilaç dozunun azaltıl masından önce bulunmamış olması gerekir ve bu belirtilerin başka bir ruhsal bozuklukla (örn. mani ya da hipomani dönemi, madde entoksikasyonu, madde yok sunluğu, bedensel belirti bozukluğu) daha iyi açıklanamıyor olması gerekir.
Tanısal Özellikler
Bırakma belirtileri, trisiklik antidepresanlar (örn. imipramin, amitriptilin, desipramin), serotonin gerialım inhibitörleri (örn. fluoksetin, paroksetin, sertralin) ve monoamin oksidaz inhibitörleri (örn. fenelzin, selejilin, pargilin) ile tedaviden sonra ortaya çıkabilir. Bu sendromun çıkabilirliği, alman ilacın dozuna ve yarı ömrüne olduğu gibi, ilacın hangi hızla bırakıldığına da bağlıdır. Yavaş yavaş kesileceğine, birden bırakılan, kısa etki süreli ilaçlarla ortaya çıkma olasılığı en yüksektir. Kısa etki süreli serotonin gerialım inhibitörü pa roksetin en çok bırakma belirtisine neden olan ilaçtır, ancak bu belirtiler her tür antidepresanla ortaya çıkabilir.
Opiyatlar, alkol ve kötüye kullanılabilen diğer maddelerle ortaya çıkan yoksunluk sendromlarından değişik olarak antidepresan bırakma sendromunun tanı koydurucu belirtileri yoktur. Belirtiler belirsiz ve değişkendir ve antidepresanın son dozundan sonra 2-4 gün içinde başlar. SSGİ’leri için (örn. paroksetin), baş dönmesi, kulaklarda çınlama, “başta elektrik şokları”, uyuyamama ve akut kaygı gibi belirtiler tanımlanmıştır. Bırakmadan önce, antidepresan kullanımı hipomani ya da öforiye neden olmuş olmamalıdır (bırakma sendromunun, önceki tedaviyle ortaya çıkan duygudurum dalgalanmaların dan kaynaklanmış olmadığından emin olunmalıdır). Antidepresan bırakma sendromu yalnızca ilaçbilimiyle ilgili etkenlere bağlıdır ve bir antidepresanın pekiştirici etkileriyle ilişkili değildir. Benzer biçimde, bir antidepresanın uyarıcıyı güçlendirmesi durumunda da birden bırakma, burada tanımlanan antidepresan bırakma sendromundan çok, uyarıcı yoksunluğu belirtileriyle sonuçlanır (bak. “Maddeyle İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümünde “Uyarıcı Yoksunluğu”).
Görülme Sıklığı
Antidepresan bırakma sendromunun görülme sıklığı bilinmemektedir; ancak görülme sıklığının, bırakma öncesi doza, ilacın yarı ömrüne ve reseptöre bağlanma yatkınlığına ve olasılıkla, söz konusu ilaç için kişinin kalıtımsal me tabolizma hızına göre değiştiği düşünülmektedir.
Gidiş ve Gelişme
Boylamsal çalışmalar olmadığı için antidepresan bırakma sendromunun kli nik gidişiyle ilgili çok az şey bilinmektedir. İlacın dozu, aşamalı olarak yavaş yavaş düşürülünce, belirtiler zamanla azalır. Bir dönemden sonra, kimileri, ilacı belirsiz bir süre yeniden kullanmayı yeğler.
Ayırıcı Tanı
Antidepresan bırakma sendromunun ayırıcı tanısında kaygı ve depresyon bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve ilaçlara karşı dayanıklılık gelişmesi (tolerans) göz önünde bulundurulur.
Kaygı ve depresyon bozuklukları. Bırakma belirtileri, çoğu kez, süregiden bir kaygı bozukluğunun belirtilerini ya da ilacın başlangıçta verilme nedeni olan depresyonun bedensel belirtilerinin geriye gelmesini andırabilir.
Madde kullanım bozuklukları. Antidepresan bırakma sendromu, madde yoksunluğundan, antidepresanlarm kendilerinin pekiştirici ya da öfori yapıcı etkilerinin olmamasıyla ayrılır. İlaç dozu genellikle klinisyenin izni olmadan artınlmaz ve genellikle kişi ek ilaç almak için ilaç arama davranışı göstermez. Madde kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanmaz.
İlaçlara karşı dayanıklılık (tolerans) gelişmesi. Belirli bir süre ilaç kul landıktan sonra, ilacın bırakılmasına fizyolojiyle ilgili doğal bir tepki olarak, ilaca karşı dayanıklılık ve bırakma belirtileri ortaya çıkabilir. Çoğu ilaca karşı dayanıklılık olgusu, özenli bir doz azaltımı ile yönetilebilir.
Eştanı
Başlangıçta ilaca major depresyon bozukluğu için başlanmıştır; bırakma sendromu sırasında başlangıçtaki belirtiler geriye gelebilir.
İlaçların Diğer Yan Etkileri
995.20 (T50.905A) İlk karşılaşma
995.20 (T50.905D) Sonraki karşılaşma
995.20 (T50.905S) Hastalık kalıntısı (sekel)
Bu kategori, yan etkiler (hareket bozuklukları dışında) başlıca klinik ilgi odağı olduğunda, klinisyenlerin, ilaçların yan etkilerini kodlamak üzere, isterse kullanmaları için vardır. Örnekleri arasında hipotansiyon, kalp aritmileri ve priapizm vardır.